Prognose

Die Endergebnis (outcome) der Perthes-Erkrankung hängt vom Ausmaß der Deformierung des Hüftkopfes nach Abschluss des Wachstums ab, also von der Sphärizität (Kugelform im Gegensatz zur zwischenzeitlichen Eiform) und Kongruenz bzw. Inkongruenz zwischen Kopf und Pfanne. Letzteres hat Stulberg (1981) zu einer Klassifikation genutzt, wobei insbesondere die Klasse V (asphärische Inkongruenz) mit dem Risiko eines frühen Verschleißleidens (Coxarthrose, osteoarthritis) belastet ist. Dies kann bedeuten, daß bereits unter 40 Jahren die Versorgung mit einer Hüftendoprothese erforderlich wird (Traina 2011). Die Zeitdauer von der Diagnose bis zur Endoprothese wird deshalb als hartes Kriterium zur Ergebnisbewertung (reliable outcome measure) diskutiert.

Klasse I: Ein vollkommen normales Hüftgelenk
Klasse II: Ein sphärischer Hüftkopf, aber folgende allgemeine Gelenkveränderungen:
(1) Hüftkopfvergrößerung (Coxa magna)
(2) kurzer Schenkelhals (Coxa brevis)
und/oder (3) steilstehende Hüftpfanne
Klasse III: Ein asphärischer Hüftkopf (eiförmig, pilzförmig oder schirmförmig – aber nicht abgeplattet). Zusätzlich allgemeine Gelenkveränderungen wie bei Klasse II.
Klasse IV: Ein abgeplatteter Hüftkopf und stärkere allgemeine Gelenkveränderungen
Klasse V: Ein abgeplatteter Hüftkopf bei fast normaler Schenkelhalslänge und annähernd normaler Pfanne

Die Stulberg-Klassifikation hat sich in der Praxis bewährt. In der Literatur gibt es Kritiker und Befürworter (Neyt 1999, Wiig 2007). Die Zuordnung zu Klasse II oder III kann schwierig sein. Die Zuordnung zu Klasse I, “ a completely normal hip joint“, erfolgt wahrscheinlich zu häufig. Nach langer Nachbeobachtung (bei Stulberg Durchschnittsalter von 45 bis 50 Jahren) gibt es praktisch keinen Röntgenaspekt wie auf der gesunden Gegenseite. Der mehrjährige Krankheitsverlauf hinterläßt Knorpelschäden, die sich spät manifestieren. Das Dilemma drückt sich in der Arbeit nicht zuletzt dadurch aus, dass die Beispiel-Abbildung einer Klasse I-Hüfte, Fig. 5 A, keinen vollkommenen Normalbefund zeigt, sondern „an essentially normal hipwith no sign of arthritis … of a completely asymptomatic 64-year-old man“.  Es liegt ein pathologisches „sagging rope sign“ vor, wenngleich in leichter Ausprägung.

Wichtig für die Prognose ist das Alter beim Auftreten der ersten Symptome. Unter 6 Jahren kann der M. Perthes milder verlaufen. Der Versuch einer konservativen Behandlung mit Hüftschonung (Minderung der körperlichen Aktivität und Entlastung/ Kontaktbelastung) ist gerechtfertigt. Umgekehrt verläuft die Erkrankung mit 6 – 11 Jahren, oder gar darüber, schwerer.

Die Vorstellung einer vorgegebenen Prognose – in der Literatur reichlich besprochen – ist wahrscheinlich nicht richtig. Aber es gibt Risikofaktoren für einen schlechten Verlauf:

  • Frühe Veränderungen in der Bildgebung im Sinne von Extrusion im Röntgen, einer Kopfvergrößerung über 10 % in der MRT und Zunahme des lateralen Knorpel-Abstands (Lateral Cartilage Distance, LCD) im Ultraschall
  • Starker Bewegungsdrang und schlechte Compliance für Entlastung (unloading)

Ganz pauschal gilt leider, daß die Behandlungsergebnisse von konservativen (entlastenden) Behandlungsmaßnahmen eher schlecht sind (Larson et al., 2012).

Den positiven Effekt einer frühen –  geradezu prophylaktischen – operativen Containment-Therapie mittels Oberschenkel-Varisierung belegen jüngste Veröffentlichungen (s. u. Allgemeines und Bildgebung).